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自主健康聲明同意書
自主健康聲明同意書

為有效防範全球「2019新型冠狀病毒肺炎 (COVID-19)」(以下簡稱 “新冠病毒”)感染與擴散,遵循政府健康管理原則,以及衞福部疾病管制署(以下簡稱 “疾管署”)之防疫措施。


以下重要事項需要大家注意及配合:

– 已配合國家政府及法令等規定,進行必要的居家自我管理方式,並落實防疫措施。
– 如果身體不適 (例如發燒、呼吸道感染、…症狀),請先待在家裡調養。
– 注意呼吸道衛生及咳嗽禮節:有咳嗽等呼吸道症狀時應戴口罩,在課室裡咳嗽、流鼻涕、打噴嚏、…時,請務必準備好衛生紙/紙巾,並遮掩口鼻。如有呼吸道症狀,與他人交談時,請戴上口罩並盡可能保持一公尺以上距離。手部接觸到呼吸道分泌物時,請用肥皂搓手及徹底洗淨。
維護安全,防範病毒傳播,人人有責。請全力配合維持良好的個人衛生。讓我們共同努力,一起創造一個安全安心的環境。


我確認以下事項我均完全遵循,如有虛假不實,而造成白雁自主健康管理學 或/與 他人損害或傷害時,願負法律一切責任。

  1. 《旅遊史》活動14天以前,我 “未曾” 進出疾管署「國際旅遊疫情建議等級」第三/二/一級國家 (含轉機) !
  2. 《旅遊史》如有進出上述國家/地區,我確定我已進行「居家檢疫」14天!
  3. 《旅遊史》如有進出上述國家/地區,期滿後,我確定我已依政府規定進行「自主健康管理」!
  4. 《旅遊史》活動14天以前,我的家屬 “未曾” 進出疾管署「國際旅遊疫情建議等級」第三/二/一級國家 (含轉機) !
  5. 《旅遊史》家屬有旅遊史者,返國後已確定進行「居家檢疫」與 期滿後的「自主健康管理」!
  6. 《接觸史》活動14天以前,我 “未曾” 接觸過疾管署定義之疑似感染個案 且/或 確定感染個案!
  7. 《接觸史》如有接觸上述個案,我確定我已進行「居家隔離」14天!
  8. 《接觸史》如有接觸上述個案,期滿後,我確定我已依政府規定進行「自主健康管理」!
  9. 《活動暴露史》活動14天以前, “未曾” 出入政府公告確診個案或疑似個案的活動地點(活動足跡)等高危場場所。
  10. 《活動暴露史》如有出入上述該相關場所,我確定已依政府規定進行「自主健康管理」14天,並已確認採取完整防疫措施。
  11. 《個人狀況》活動前14天(含)以內,我 “未曾” 出現發燒(耳溫超過38度,額溫超過5度)!
  12. 《個人狀況》我沒有發燒,也 “未曾”出現:咽喉痛、呼吸困難、肌肉痠痛、極度疲倦感…等症狀/呼吸道症狀!
  13. 《個人狀況》我確定我在從事各項日常生活、工作及休閒活動時,已確實落實防疫措施!
  14. 《個人狀況》我注意呼吸道衛生及咳嗽禮節:有咳嗽等呼吸道症狀時應戴口罩,在課室裡咳嗽、流鼻涕、打噴嚏、…時,請務必準備好衛生紙/紙巾,並遮掩口鼻。如有呼吸道症狀,與他人交談時,請戴上口罩並盡可能保持一公尺以上距離。手部接觸到呼吸道分泌物時,請用肥皂搓手及徹底洗淨!


《風險告知與承擔聲明》
本人充分認知課室上課與活動之群體活動仍有一定的風險,主辦單位為落實防疫已同步執行相對應的公告與防護措施,同時本人也同意做好自身安全防護。期間若仍因而衍生相關的責任或依衛生主管機關要求規定進行的措施等,均由本人自行負擔,本人同意於事後不向白雁自主健康管理學(或其他相關單位及人員)為任何行政、刑事或民事上之主張或請求。

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